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2009年4月13日

個人情報について

なりさわ歯科クリニック(以下、当院)は、ご予約やご相談・資料請求などで皆様に個人情報の提供をお願いすることがあります。当院は、ご提供いただいた個人情報に関して本「プライバシーポリシー」に基づき、取り扱いに細心の注意を払っています。

当サイト上でお伺いする個人情報について

ご予約やご相談、資料請求時にお伺いする個人名、メールアドレス、その他の個人情報は、適切にご予約を受付けたり、ご相談内容、資料請求に適切にお答えするために必要なものです。これら以外の目的では使用致しません。

個人情報の開示について

当サイトは利用者の個人情報を原則として開示することは致しません。

個人情報の利用と提供について

当院では、お答えいただいた個人情報を、販売したり、貸し出したりすることはありません。下記の場合においてのみ、個人情報を外部に提供することがあります。

・利用者の方の同意があった場合
・裁判所や警察などの公的機関から、法律に基づく正式な照会要請を受けた場合
ご利用者にサービスを提供する目的で、当院からの委託を受けて業務を行う会社が情報を必要とする場合。(ただしこれらの会社も、個人情報を上記の目的の限度を超えて利用することはできません。)

尚、ご相談に関しまして、公益性があると判断した内容を当サイト及び当院関連サイト上で公開する場合がありますが、その場合は個人情報が特定されない状態で公開します。

当院の個人情報管理責任者

なりさわ歯科クリニック
院長 佐藤 仁彦

〒990-2339
山形県山形市成沢西一丁目6-48

2009年3月28日

カウンセリング・お問い合わせ画面

カウンセリング・診療時間外のお問い合わせはこちらからお申し込みください。
入力いただいた電話番号、メールアドレスへご連絡をさせていただきます。

*は入力必須項目です。
※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

内容 カウンセリング相談の申し込みをします 
お問い合わせをします 
お名前 *必須 例)山田 太郎(全角)
フリガナ *必須 例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス *必須 例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) *必須
※ 確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
電話番号 *必須 例)0312341234(半角英数字)
電話連絡ご希望日時
例)月曜日の12時~13時に希望します。
ご相談内容・その他 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。


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